Le monoxyde de carbone appelé aussi oxyde de carbone (CO) est un gaz incolore et inodore qui peut être toxique pour l'Homme. Il résulte de la combustion incomplète de substances contenant du carbone et se forme également dans l'organisme humain à la faveur de processus naturels ou encore par suite de la biotransformation des halométhanes. Lors d'une exposition externe à des teneurs en monoxyde de carbone supérieures à la normale, des effets subtils peuvent commencer à se manifester et en cas d'exposition à des concentrations encore plus élevées, la mort peut survenir. Les effets toxiques du monoxyde de carbone sont dus pour une grande part à la formation de carboxyhémoglobine (COHb), qui empêche le transport de l'oxygène par le sang.

1. Chimie et méthodes d'analyse
Il existe, pour doser le monoxyde de carbone dans l'air ambiant, toute une série de possibilités qui vont des méthodes totalement automatisées basées sur l'arbsorptiométrie infrarouge non dispersive ou la chromatographie en phase gazeuse à des techniques manuelles semiquantitatives utilisant des tubes détecteurs. Comme la formation de carboxyhémoglobine dans l'organisme humain dépend d'un grand nombre de facteurs, et notamment du caractère variable de la teneur de l'air en monoxyde de carbone, il est préférable de mesurer la concentration de carboxyhémoglobine que de chercher à la calculer. Il existe un certain nombre de méthodes relativement simples pour doser le monoxyde de carbone en analysant le sang ou l'air alvéolaire en équilibre avec le sang. Certaines de ces méthodes ont pu être validées grâce à une études comparatives minutieuses.

2. Sources et concentrations de monoxyde de carbone dans l'environnement
Le monoxyde de carbone est présent dans la troposphère à l'état de traces qui trouvent leur origine dans des processus naturels et dans certaines activités humaines. Etant donné que les végétaux sont capables de métaboliser le monoxyde de carbone et d'en produire, on considère qu'à l'état de traces, ce gaz est un constituant normal de l'environnement naturel. La concentration de monoxyde de carbone dans l'air aux abords des agglomérations et des zones industrielles peut être sensiblement supérieure à la teneur naturelle normale, mais on n'a encore jamais fait état d'effets nocifs sur les plantes ou les microoganismes qui seraient imputables aux teneurs que l'on mesure actuellement dans ces conditions. Il n'en reste pas moins que la présence de monoxyde de carbone à ces concentrations peut être dommageable à la santé humaine, selon les valeurs qu'elles atteignent sur les lieux de travail ou les zones de résidence et en fonction également de la réceptivité des sujets exposés aux effets nocifs potentiels. En examinant les données de qualité de l'air fournies par les stations de contrôle fixes, on constate une tendance au déclin de la teneur en monoxyde de carbone qui traduit l'efficacité des systèmes antipollution dont sont munis les véhicules récents. Aux Etats-Unis, les émissions dues aux véhicules à moteur qui circulent sur les autoroutes représentent environ 50 % du total, les moyens de transports circulant hors des autoroutes en représentant 13 %. Parmi les autres sources émettant du monoxyde de carbone on peut citer l'utilisation d'autres combustibles que les carburants automobiles, par exemple dans les chaudières (12 %), divers processus industriels (8 %), l'élimination des déchets solides (3 %) et diverses autres sources (14 %). A l'intérieur des bâtiments, la concentration en monoxyde de carbone dépend de la concentration dans l'air extérieur, de la présence de sources internes, de la ventilation et du brassage de l'air dans chaque pièce et d'une pièce à l'autre. Dans les habitation où il n'en existe pas d'autres sources, la concentration de monoxyde de carbone dans l'air est à peu près la même que la concentration extérieure moyenne. Les concentrations les plus élevées se rencontrent en présence de sources intérieures de combustion, notamment dans les garages fermés, les stations service et les restaurants, par exemple. C'est dans l'air des maisons d'habitation, des églises et des établissements de soins que la concentration en monoxyde de carbone est la plus faible. On a montré que le tabagisme passif résultant de l'exposition à la fumée de cigarette accroît l'exposition des non fumeurs d'environ 1,7 mg/m3 en moyenne (1,5 ppm) et que l'utilisation d'une cuisinière à gaz augmente la teneur de l'air en CO d'environ 2,9 mg/m3 (2,5 ppm). Parmi les autres sources de monoxyde de carbone dans l'air intérieur des habitations on peut citer les cheminées, les chauffe-eau ainsi que les poêles à bois ou à charbon.

3. Distribution et transformation dans l'environnement
Il ressort des données récentes sur l'évolution des concentrations en monoxyde de carbone à l'échelle de la planète que celles-ci sont en diminution depuis une dizaine d'années. Le niveau de fond est de l'ordre de 60 à 140 µg/m3 (50 à 120 parties par milliard). Les valeurs sont plus fortes dans l'hémisphère nord que dans l'hémisphère sud. Le niveau de fond moyen fluctue également selon la saison. Les valeurs sont plus fortes durant les mois d'hiver et plus faibles en été. Environ 60 % du monoxyde de carbone présent dans la troposphère hors des agglomérations urbaines trouvent leur origine dans des activités humaines, soit de façon directe par suite de processus de combustion, soit de façon indirecte par suite de l'oxydation d'hydrocarbures et notamment du méthane lors d'activités agricoles, de l'enfouissement de déchets etc. Dans l'atmosphère, le monoxyde de carbone peut intervenir dans des réactions susceptibles d'aboutir à la formation d'ozone au niveau de la troposphère. D'autres réactions peuvent conduire à réduire fortement la concentration en radicaux hydroxyles, qui jouent un rôle clé dans les cycles planétaires d'élimination de nombreux autres gaz résultant de l'activité humaine et qui sont également présents dans l'atmosphère à l'état de traces. Il pourrait s'ensuivre une modification de la chimie atmosphérique et en fin de compte, un changement du climat général de la planète.

4. Exposition de la population au monoxyde de carbone
Au cours de ses activités quotidiennes habituelles, tout un chacun se trouve en présence de monoxyde de carbone dans divers microenvironnements - en se déplaçant à bord d'un véhicule à moteur, en exerçant son activité professionnelle, en se rendant sur des sites urbains où diverses substances sont brûlées, en faisant la cuisine ou en se chauffant au gaz, au charbon ou au bois ou encore en fumant ou en étant exposé à la fumée des autres. En règle générale, c'est à proximité d'un véhicule en marche ou dans certains microrenvironnements domestiques que l'exposition au monoxyde de carbone est la plus importante pour la majorité des gens. Grâce à des moniteurs élecrochimiques personnels (MEP) que leur miniaturisation permet de porter sur soi, il est possible de mesurer les concentrations de monoxyde de carbone qu'un individu est susceptible de rencontrer lorsqu'il se déplace à travers un grand nombre de microenvironnements extérieurs et intérieurs que l'on ne peut surveiller à l'aide de station de mesure fixes. Les résultats des mesures sur le terrain ainsi que les études de modélisation indiquent qu'il n'y a pas de corrélation directe entre l'exposition individuelle déterminée par les MEP et la concentration de monoxyde de carbone mesurée en utilisant uniquement des stations fixes. Cette observation s'explique par la mobilité des personnes et également par les variations spatio-temporelles de la teneur en CO. Les études de grande envergure portant sur l'exposition humaine au monoxyde de carbone ne mettent pas en évidence de corrélation entre les chiffres des moniteurs personnels et ceux des stations de mesure fixes les plus proches, mais elles révèlent que l'exposition individuelle cumulée est plus faible les jours où la concentration ambiante de CO mesurée par les stations fixes est basse et qu'elle est plus élevée lorsque cette concentration est en augmentation. Ces études soulignent la nécessité de compléter les mesures des stations fixes par celles des moniteurs personnels si l'on veut évaluer l'exposition humaine totale. Les données fournies par ces études sur le terrain peuvent être utilisées pour établir et expérimenter des modèles d'exposition humaine rendant compte de l'évolution de l'exposition au CO en fonction du temps et de l'activité. L'étude des diverses situations conduisant à une exposition humaine au monoxyde de carbone indique que sur certains lieux de travail ou dans certaines habitations où les appareils à combustion sont défectueux ou dont la ventilation n'est pas suffisante, montre que l'exposition peut dépasser 110 mg de monoxyde de carbone par m3 (100 ppm), ce qui conduit souvent à des taux de carboxyhémoglobine de 10 % ou davantage en cas d'exposition continue. En revanche, la population générale est beaucoup moins souvent exposée à de telles concentrations dans les conditions ambiantes habituelles. Les concentrations auxquelles la population générale est exposée pendant des périodes plus ou moins longues se situent plus fréquemment dans la fourchette de 29 à 57 mg de monoxyde de carbone par m3 (25-50 ppm); dans ces circonstances, l'activité physique est généralement réduite et le taux résultant de carboxyhémoglobine ne dépasse pas 1-2 % chez les non fumeurs. Ces valeurs sont comparables à la norme physiologique pour des non fumeurs, qui est de 0,3 à 0,7 %. Chez les fumeurs en revanche, le taux de base de carboxyhémoglobine est de 4 % en moyenne, avec un intervalle de variation qui est habituellement de 3-8 %, et il traduit l'absorption du CO présent dans la fumée inhalée. Les études consacrées à l'exposition humaine ont montré que les gaz d'échappement des véhicules à moteur sont la source la plus fréquente des concentrations élevées de CO. Elles montrent en particulier qu'à l'intérieur d'un véhicule à moteur, la concentration moyenne maximale en monoxyde de carbone (en moyenne 10-29 mg/m3, soit 9-25 ppm) est la plus forte de tous les microenvironnements. En outre, pour les habitants des banlieues, la concentration varie dans des proportions extrêmes, et l'exposition peut atteindre dans certains cas plus de 40 mg/m3 (35 ppm). Les lieux de travail constituent également un environnement important en ce qui concerne l'exposition au monoxyde de carbone. En général, si l'on excepte les trajets pour se rendre au travail et en revenir, l'exposition pendant l'activité professionnelle est supérieure à ce qu'elle peut être pendant les période de loisirs. Il arrive qu'exposition professionnelle et non professionnelle se juxtaposent, ce qui peut conduire à une concentration encore plus élevée de monoxyde de carbone dans le sang. Mais plus encore, certaines activités professionnelles, de par leur nature même, peuvent comporter un risque accru de forte exposition au CO (par exemple, la conduite et l'entretien de véhicules ou le gardiennage de parkings). Parmi les professions exposées au monoxyde de carbone présent dans les gaz d'échappement de véhicules à moteur, on peut citer les mécaniciens automobiles, les gardiens de parkings et les employés de stations service, les chauffeurs de bus, de camions ou de taxis et enfin les employés des entrepôts. Certains processus industriels peuvent également exposer les ouvriers à du monoxyde de carbone produit directement ou en tant que sous-produit d'autres activités : production d'acier, fours à coke, production de noir de carbone et raffinage du pétrole, par exemple. Les pompiers, les cuisiniers et les ouvriers du bâtiment peuvent également être exposés à de fortes concentrations de monoxyde de carbone. L'exposition au monoxyde de carbone dans l'industrie est la plus forte qui ait été observée au niveau individuel lors des enquêtes sur le terrain.

5. Toxicocinétique et modes d'action du monoxyde de carbone
Le monoxyde de carbone est absorbé au niveau des poumons et la concentration de carboxyhémoglobine à un instant quelconque dépend de plusieurs facteurs. Lorsqu'il y a équilibre avec l'air ambiant, la teneur du sang en carboxyhémoglobine dépend essentiellement de la concentration respective du monoxyde de carbone et de l'oxygène inspirés. En revanche, s'il n'y a pas équilibre, la concentration de la carboxyhémoglobine va également dépendre de la durée de l'exposition, de la ventilation pulmonaire et de la quantité de carboxyhémoglobine initialement présente avant l'inhalation d'air contaminé. En plus de sa réaction sur l'hémoglobine, le monoxyde de carbone se combine à la myoglobine, aux cytochromes et aux métalloenzymes telles que la cytochrome-c-oxydase et le cytochrome P-450. On ignore quelle peut être l'incidence de ces réactions sur la santé humaine mais il est probable qu'aux concentrations ambiantes, elles sont moins importantes que la fixation du gaz sur l'hémoglobine. Les échanges de monoxyde de carbone entre l'air que nous respirons et notre organisme sont sous la dépendance de processus physiques (transferts de masse et diffusion) et physiologiques (par ex. la ventilation alvéolaire et le débit cardiaque). Le monoxyde de carbone passe facilement des poumons au courant sanguin. L'étape finale de ce processus comporte une compétition entre le monoxyde de carbone et l'oxygène pour la fixation sur l'hémoglobine à l'intérieur des hématies, qui conduit respectivement à la formation de carboxyhémoglobine et d'oxyhémoglobine (O2Hb). La fixation du monoxyde de carbone sur l'hémoglobine pour donner de la carboxyhémoglobine et réduire ainsi la capacité du sang à transporter l'oxygène, se révèle être le principal mécanisme à la base des effets toxiques d'une exposition à de faibles concentration de ce gaz. On ne connaît pas totalement le détail des mécanismes par lesquels la formation de carboxyhémoglobine exerce ses effets toxiques, mais il est probable qu'ils comportent l'apparition d'un état d'hypoxie dans nombre des tissus qui composent les divers organes. On a invoqué d'autres modes d'action ainsi que des mécanismes secondaires pour expliquer la toxicité du monoxyde de carbone (à côté de la formation de carboxyhémoglobine), mais il n'a pu être prouvé que ces mécanismes étaient capables d'intervenir à des niveaux d'exposition relativement faibles (concentrations proches des valeurs ambiantes). On admet donc, à l'heure actuelle, que le taux sanguin de carboxyhémoglobine constitue un marqueur utile pour l'estimation de la charge interne en monoxyde de carbone due
1) à la formation endogène de cette molécule et
2) à l'exposition au monoxyde de carbone d'origine exogène produit par des sources externes.
Le taux de carboxyhémoglobine susceptible de résulter de diverses modalités d'exposition (concernant par exemple la concentration, la durée etc...) à des sources externes peut être calculé assez bien au moyen de l'équation de Coburn-Forster-Kane, appelée aussi équation CFK. L'exposition au monoxyde de carbone a donc cette caractéristique unique d'être évaluable au moyen du taux de carboxyhémoglobine, qui se révèle donc être un marqueur biologique intéressant de la dose reçu par le sujet exposé. La quantité de carboxyhémoglobine formée dépend de la concentration du gaz et de la durée d'exposition, de l'activité physique exercée lors de l'exposition (qui accroît le volume d'air inhalé par unité de temps), de la température ambiante, de l'état de santé du sujet et de son métabolisme propre. La formation de carboxyhémoglobine est un processus réversible; cependant, en raison de la force de la liaison du monoxyde de carbone à la molécule d'hémoglobine, la demi-vie d'élimination est assez longue et va de 2 à 6,5 h selon la concentration initiale de carboxyhémoglobine et de la fréquence respiratoire du sujet. Il s'ensuit que la carboxyhémoglobine peut s'accumuler et que des concentrations même relativement faibles de monoxyde de carbone sont susceptibles d'en produire de fortes concentrations dans le sang. On peut déterminer le taux sanguin de carboxyhémoglobine soit directement par analyse du sang, soit indirectement en dosant le monoxyde de carbone dans l'air expiré. Cette dernière méthode a l'avantage de la facilité, de la rapidité, de la précision et d'une meilleure coopération du sujet que dans le cas d'une analyse sanguine. Toutefois, dans le cas d'une exposition à une faible concentration de monoxyde de carbone présente dans l'environnement, l'exactitude de la méthode et la validité de la relation de Haldane entre la concentration dans l'air expiré et la concentration sanguine restent incertaines. Etant donné la difficulté à obtenir des mesures de carboxyhémoglobine dans la population exposée, on a mis au point des modèles mathématiques qui permettent de déterminer le taux de carboxyhémoglobine résultant d'une exposition à du monoxyde de carbone dans diverses circonstances. Le modèle le mieux adapté aux diverses conditions est l'équation de Coburn-Forster-Kane. La solution linéaire est utile pour l'étude des données de pollution de l'air conduisant à des taux relativement faibles de carboxyhémoglobine, les solutions non linéaires ayant une bonne valeur prédictive même pour les situations où l'exposition au monoxyde de carbone est intense. Les deux modèles de régression peuvent également avoir leur utilité, mais seulement si les conditions d'applications sont très proches de celles dans lesquelles les paramètres ont été établis. Même si la toxicité du monoxyde de carbone s'explique principalement, en cas d'exposition peu intense, par une hypoxie tissulaire due à la fixation de ce gaz sur l'hémoglobine, il est difficile de bien expliquer certains aspects physiologiques de l'exposition au monoxyde de carbone par une diminution de la pression partielle d'oxygène intracellulaire due à la présence de carboxyhémoglobine. C'est pourquoi de nombreux travaux de recherche sont consacrés à des mécanismes secondaires susceptibles de rendre compte de la toxicité du monoxyde de carbone qui résulte de sa fixation intracellulaire. Il est abondamment attesté que le monoxyde de carbone se combine à divers composés intracellulaires tant in vivo qu'in vitro. On ignore encore si la fixation intracellulaire du monoxyde de carbone en présence d'hémoglobine est suffisante pour provoquer des troubles organiques aigus ou des effets à long terme. Comme on ne dispose pratiquement pas de techniques sensibles qui puissent nous permettre d'étudier la fixation du monoxyde de carbone dans les conditions physiologiques, diverses méthodes ont été proposées qui abordent le problème de manière indirecte et nombre d'études ont abouti à des résultats négatifs. A l'heure actuelle, on pense que les protéines intracellulaires qui ont le plus de chances d'être fonctionnellement inhibées par la fixation de monoxyde de carbone lorsque la carboxyhémoglobine atteint un taux significatif sont la myoglobine, qui est principalement présente dans le myocarde et les muscles squelettiques, ainsi que la cytochrome-oxydase. On ignore encore quelle peut être la portée physiologique de la fixation de monoxyde de carbone par la myoglobine, mais il est vrai que si la concentration de carboxymyoglobine atteint une valeur suffisante, elle peut limiter la fixation de l'oxygène par le muscle pendant l'exercice physique. On dispose de données qui suggèrent que le monoxyde de carbone se combine effectivement à la cytochrome-oxydase dans le tissu cardiaque et cérébral, mais cette combinaison n'est sans doute pas très importante lorsque le taux de carboxyhémoglobine est faible.

6. Effets toxiques de l'exposition au monoxyde de carbone
Du point de vue sanitaire, l'importance de la pollution de l'air par le monoxyde de carbone tient en grande partie au fait que ce gaz se combine énergiquement avec la molécule d'hémoglobine pour former de la carboxyhémoglobine qui réduit la capacité du sang à transporter l'oxygène. La carboxyhémoglobine perturbe également la dissociation intratissulaire de l'oxyhémoglobine, de sorte que cela réduit encore l'apport d'oxygène aux tissus. L'hémoglobine humaine a environ 240 fois plus d'affinité pour le monoxyde de carbone que pour l'oxygène et la proportion relative de carboxyhémoglobine et d'oxyhémoglobine qui se forment dans le sang dépend en grande partie de la pression partielle respective du monoxyde de carbone et de l'oxygène. Les effets potentiels d'une exposition au monoxyde de carbone ont suscité de nombreuses études tant chez l'Homme que chez l'animal. Divers protocoles expérimentaux ont permis d'obtenir une somme de données sur la toxicité du monoxyde de carbone, sur ses effets directs au niveau du sang et des autres tissus, ainsi que sur la manifestation de ces effets sous forme de perturbations fonctionnelles au niveau des divers organes. Cependant, nombreuses sont les études sur l'animal qui ont été effectuées avec des concentrations extrêmement élevées de monoxyde de carbone (c'est-à-dire ne correspondant nullement à celles qui sont présentes dans l'air ambiant). Il est vrai malgré tout que, même si les graves effets résultant d'une exposition à des concentrations aussi fortes ne sont guère en rapport avec ceux que peut produire l'exposition aux concentrations rencontrées dans l'air ambiant, ces études fournissent néanmoins des renseignements intéressants sur les effets potentiels d'une exposition accidentelle au monoxyde de carbone, en particulier d'une exposition à l'intérieur d'un local.

6.1 Effets cardiovasculaires
On a montré sans ambiguïté qu'à partir d'un taux de carboxyhémoglobine de 5,0 %, il y avait réduction de la fixation d'oxygène et diminution consécutive de la capacité physique dans des conditions d'effort maximal chez de jeunes adultes en bonne santé. En outre, il ressort de plusieurs études que la capacité physique commence déjà à diminuer un peu pour des taux de carboxyhémoglobine n'excédant pas 2,3 à 4,3 %. Ces effets peuvent avoir des conséquences pour la santé de la population, en ce sens qu'ils impliquent un risque de diminution de l'aptitude à exercer certaines activités professionnelles ou récréatives tant soit peu exigeantes sur le plan physique, lorsque l'exposition au monoxyde de carbone est d'une intensité suffisante. Ce sont cependant certains effets cardiovasculaires qui peuvent être plus à craindre en cas d'exposition à des concentrations ambiantes de monoxyde de carbone plus caractéristiques (notamment l'aggravation d'un angor au cours d'une activité physique) chez une proportion plus faible mais néanmoins non négligeable de la population. Les sujets souffrant d'angine de poitrine chronique sont considérés actuellement comme le groupe le plus réceptif aux effets d'une exposition au monoxyde de carbone, d'après les signes d'aggravation de l'angor constatés chez des patients présentant un taux de carboxyhémoglobine de 2,9 à 4,5 %. Il faudra encore établir de manière plus concluante les relations dose-réponse chez les malades souffrant de cardiopathies coronariennes, mais on ne peut cependant exclure la possibilité que ces effets cardiovasculaires se produisent à des taux de carboxyhémoglobine inférieurs à 2,9 %. C'est pourquoi le présent document comporte une évaluation des études nouvellement publiées sur la question afin de déterminer si le monoxyde de carbone est susceptible d'aggraver un angor à des taux de carboxyhémoglobine situés entre 2 et 6 %. Cinq études essentielles ont été consacrées à la possibilité d'aggravation d'une ischémie myocardique par une exposition au monoxyde de carbone pendant l'exercice physique chez des malades coronariens. Une première étude avait montré que la durée de l'exercice physique était sensiblement réduite par l'apparition d'une douleur thoracique (angor) chez les sujets souffrant d'angine de poitrine pour des taux post-exposition de carboxyhémoglobine n'excédant pas 2,9 %, c'est-à-dire supérieurs de 1,6 % au taux de base. Une étude multicentrique de grande envergure a mis en évidence des effets cardiovasculaires chez des malades présentant un angor d'effort reproductible pour des taux post-exposition de carboxyhémoglobine de 3,2 %, c'est-à-dire supérieurs de 2,0 % à la valeur de base. D'autres auteurs ont également observé des effets analogues chez des patients souffrant d'une cardiopathie coronarienne obstructive et mis en évidence une ischémie d'effort à des taux post-exposition de carboxyhémoglobine respectivement égaux à 4,1 et 5,9 %, c'est-à-dire respectivement supérieurs de 2,2 et de 4,2 % au taux de base. Une autre étude, portant sur des sujets souffrant d'angine de poitrine, a mis en évidence des effets cardiovasculaires à un taux de carboxyhémoglobine de 3 %, c'est-à-dire supérieur de 1,5 % à la valeur de base. La valeur la plus faible sans effet nocif observable (LOAEL) chez des malades présentant une ischémie d'effort se situe donc quelque part entre 3 et 4 % de carboxyhémoglobine, c'est-à-dire un taux supérieur de 1,5 à 2,2 % à la valeur de base. On n'a pas étudié les effets du monoxyde de carbone sur les épisodes d'ischémie asymptomatiques, qui représentent en fait la majorité des cas chez ces malades. Les effets nocifs d'une exposition à de faibles concentrations de monoxyde de carbone chez des malades souffrant de cardiopathie ischémique sont difficiles à prévoir au sein d'une population de cardiaques. On a montré qu'une exposition suffisante pour produire un taux de carboxyhémoglobine de 6 % au moins, augmentait sensiblement le nombre et la complexité des arythmies d'effort en cas de coronaropathie et d'ectopie. Cette observation, si on la rapproche des résultats d'études de morbidité et de mortalité ou d'études épidémiologiques relatives aux ouvriers travaillant dans des tunnels qui sont systématiquement exposés au monoxyde de carbone émis par les véhicules automobiles, incite à penser, sans certitude absolue toutefois, que l'exposition au monoxyde de carbone peut comporter un risque accru de mort subite chez les malades souffrant de coronaropathie. Des travaux antérieurs consacrés aux effets cardiovasculaires du monoxyde de carbone ont mis en évidence ce qui semble être une relation linéaire entre le taux sanguin de carboxyhémoglobine et une diminution des performances physiques chez les sujets humains mesurées par la consommation maximale d'oxygène. Cette diminution est systématiquement observée pour des taux sanguins de carboxyhémoglobine d'environ 5 %, chez de jeunes sujets non fumeurs en bonne santé. Certaines études ont même mis en évidence une réduction de la durée maximale des exercices physiques courts pour des taux de carboxyhémoglobine n'excédant pas 2,3 à 4,3 %; toutefois cette réduction est si faible qu'elle intéresse davantage les athlètes que les gens ordinaires vaquant à leurs activités quotidiennes. D'après des considérations théoriques et des études expérimentales sur l'animal, le monoxyde de carbone est susceptible d'exercer des effets nocifs sur le système cardiovasculaire en fonction des conditions d'exposition. Toutefois, les résultats de ces travaux ne sont pas concluants, même s'il révèlent des troubles du rythme et de la conduction chez les animaux en bonne santé comme chez ceux qui présentent des problèmes cardiaques. La concentration la plus faible à laquelle ces troubles ont été observés varie selon les modalités d'exposition et l'espèce étudiée. L'expérimentation animale indique également que l'inhalation de monoxyde de carbone peut accroître la concentration d'hémoglobine et l'hématocrite, ce qui traduit probablement une compensation de la réduction du transport d'oxygène provoquée par ce gaz. A forte concentration de monoxyde de carbone, une augmentation excessive du taux d'hémoglobine et de l'hématocrite peut imposer au coeur une charge supplémentaire et gêner l'apport de sang aux tissus. Un certain nombre de données contradictoires indiquent qu'une exposition au monoxyde de carbone peut favoriser l'apparition d'athérosclérose chez les animaux de laboratoire, mais la plupart des études ne mettent en évidence aucun effet mesurable. De même, seules quelques études évoquent la possibilité d'une modification du métabolisme des lipides susceptible d'accélérer l'athérosclérose. Cet effet doit être subtil, à tout le moins. Enfin, le monoxyde de carbone agit probablement sur les plaquettes, mais davantage en en inhibant l'agrégation qu'en la favorisant. D'une façon générale, il n'existe guère de données indiquant qu'il puisse se produire dans la population des effets athérogènes consécutifs à une exposition au monoxyde de carbone aux concentrations couramment rencontrées dans l'air ambiant.

6.2 Effets pulmonaires aigus
Il n'est guère probable que le monoxyde de carbone exerce des effets directs sur le tissu pulmonaire sauf en cas d'exposition à des concentrations extrêmement élevées entraînant une intoxication. L'étude des effets du monoxyde de carbone sur la fonction pulmonaire humaine se heurte à un certain nombre de difficultés, à savoir l'absence d'informations suffisantes sur l'exposition, le petit nombre de sujets étudiés et la durée limitée de l'exposition. Une exposition professionnelle ou accidentelle à des produits de combustion ou de pyrolyse, notamment à l'intérieur d'un local, peut conduire à une chute brutale de la capacité fonctionnelle pulmonaire si le taux de carboxyhémoglobine est élevé. Toutefois, il est difficile de distinguer les effets potentiels du monoxyde de carbone de ceux qui peuvent être dus à des irritants des voies respiratoires présents dans la fumée et les gaz d'échappement. Les études communautaires sur les effets du monoxyde de carbone présent dans l'air ambiant n'ont pas permis de mettre en évidence de relation significative entre ce gaz et certains symptômes ou maladies affectant la fonction pulmonaire.

6.3 Effets sur le système vasculaire cérébral et le comportement
Il n'existe pas de données fiables qui mettent en évidence une altération des fonctions neurocomportementales chez des jeunes adultes en bonne santé, à des taux de carboxyhémoglobine inférieurs à 5 %. Les résultats des études effectuées en présence de taux égaux ou supérieurs à 5 % sont ambigus. Une grande partie des recherches effectuées sur des sujets dont le taux sanguin de carboxyhémoglobine était de 5 %, n'ont révélé aucun effet, même en considérant des problèmes comportementaux analogues à ceux qui avaient été mis en évidence dans les études portant sur des taux plus élevés de carboxyhémoglobine. Toutefois, il est possible que les chercheurs qui n'avaient pu mettre en évidence d'altérations neurocomportementales à des taux de carboxyhémoglobine égaux ou supérieurs à 5 %, aient utilisé des tests dont la sensibilité était insuffisante pour permettre de déceler les effets subtils du monoxyde de carbone. On peut donc dire, en se fondant sur les données expérimentales, qu'un taux de carboxyhémoglobine supérieur ou égal à 5 % est susceptible d'altérer les fonctions neurocomportementales. Cependant, on me peut affirmer qu'un taux inférieur à 5 % serait sans effet. Il est vrai, toutefois, que l'on n'a étudié que de jeunes adultes en bonne santé en les soumettant à des tests de sensibilité démontrable et dans des conditions où le taux de carboxyhémoglobine était supérieur ou égal à 5 %. Le problème des groupes de population exposés à un risque particulier d'effets neurocomportementaux par suite d'une exposition au monoxyde de carbone reste donc entier. A noter tout spécialement le cas des personnes qui prennent des médicaments ayant un effet dépresseur primaire ou secondaire et qui risquerait de potentialiser l'altération des fonctions neurocomportementales due à une exposition au monoxyde de carbone. Les autres groupes de population qui peuvent courir un risque accru d'altération neurocomportementale sont les personnes âgées et les malades, mais ce risque n'a pas été évalué. Dans les conditions normales, le cerveau est capable d'accroître son irrigation ou de capter davantage d'oxygène pour compenser une hypoxie oxycarbonée. La réaction globale du système vasculaire cérébral est analogue chez le foetus, le nouveau-né et l'animal adulte. Toutefois, il semble que plusieurs mécanismes concourent à augmenter le débit sanguin et il est possible qu'interviennent certains facteurs neurologiques et métaboliques, ainsi que la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine, le taux d'oxygène tissulaire et même un effet histotoxique du monoxyde de carbone. La question se pose de savoir si ces mécanismes compensatoires vont continuer à fonctionner dans diverses situations où l'intégrité du système vasculaire cérébral est compromise (par ex. en cas d'accident vasculaire cérébral, de lésion intracrânienne, d'athérosclérose, d'hypertension etc.). La probabilité de lésions ou d'affections de ce genre augmente en tout cas avec l'âge. Il se peut aussi que la sensibilité à la carboxyhémoglobine et les mécanismes compensatoires varient selon les individus. Ce sont les comportements exigeant une attention ou un effort soutenus qui sont les plus sensibles à une perturbation par la carboxyhémoglobine.Il existe un ensemble d'études sur des sujets humains qui ont été consacrées à la coordination oeil-main (suivi compensatoire), au repérage d'événements rares (vigilance) et à la réalisation de tâches en continu ; ce sont ces études qui rendent compte des effets de la carboxyhémoglobine aux taux n'excédant pas 5 % de la manière la plus cohérente et la plus justifiable. Il est vrai cependant que ces effets du monoxyde de carbone sous faible concentration sont vraiment minimes et quelque peu discutables. Il n'empêche qu'un défaut de coordination et de vigilance pendant l'accomplissement en continu de tâches difficiles, comme lorsqu'on travaille sur des machines ou que l'on conduit des véhicules de transport public, pourrait avoir de sérieuses conséquences.

6.4 Effets nocifs sur le développement
Des études sur plusieurs espèces d'animaux de laboratoire tendent fortement à montrer que l'exposition de femelles gravides à du monoxyde de carbone à la concentration de 170-230 mg/m3 (150-200 ppm), ce qui donne lieu à un taux de carboxyhémoglobine de 15-25 %, entraîne une diminution du poids de naissance, une cardiomégalie, un retard sur le plan comportemental et l'abolition des fonctions cognitives. Des travaux isolés donnent à penser que certains de ces effets pourraient se manifester à des concentrations ne dépassant pas 69-74 mg/m3 (60-65 ppm; taux de carboxyhémoglobine approximativement égal à 6-11 %) maintenues pendant toute la durée de la gestation. On peut s'inquiéter du fait que des études aient mis en évidence une relation entre l'exposition humaine à du monoxyde de carbone provenant de sources environnementales ou de la fumée de cigarettes et le faible poids de naissance de certains nouveau-nés et cela, du fait de la possibilité de troubles du développement ; il faut dire toutefois que nombre de ces travaux ne prennent pas en compte toutes les sources de monoxyde de carbone. Les données selon lesquelles il existerait un lien entre l'exposition au monoxyde de carbone présent dans l'environnement et la mort subite du nouveau-né ne sont pas convaincantes.

6.5 Autres effets généraux
Les études effectuées sur des animaux de laboratoire incitent à penser que la métabolisation enzymatique de composés xénobiotiques pourrait être affectée par une exposition au monoxyde de carbone. La plupart des auteurs de ces études ont toutefois conclu qu'à de faibles taux de carboxyhémoglobine (inférieurs ou égaux à 15 %) les effets étaient attribuables en totalité à l'hypoxie tissulaire due à l'accroissement du taux de carboxyhémoglobine, car ils n'étaient pas plus marqués que ceux qui résultent d'une hypoxie proprement dite. Lorsque l'exposition est plus intense, c'est-à-dire pour un taux de carboxyhémoglobine compris entre 15 et 20 %, le monoxyde de carbone peut inhiber directement l'activité des oxydases à fonction mixte. L'altération du métabolisme des composés xénobiotiques constatée dans les cas d'exposition au monoxyde de carbone pourrait avoir des conséquences importantes pour les sujets qui suivent un traitement médicamenteux. L'inhalation de monoxyde de carbone sous forte concentration, conduisant à l'apparition dans le sang d'un taux de carboxyhémoglobine supérieur à 10-15 %, produit un certain nombre d'autres effets généraux chez l'animal de laboratoire, ainsi que chez les sujets humains souffrant d'une intoxication oxycarbonée aiguë. Les tissus qui sont le siège d'un intense métabolisme de l'oxygène, comme ceux du coeur, du cerveau, du foie, du rein et des muscles pourraient être particulièrement sensibles à l'intoxication oxycarbonée. On ne connaît pas très bien les effets de fortes concentrations de monoxyde de carbone sur les autres tissus, aussi sont-ils plus incertains. Il est rendu compte, dans la littérature, d'effets sur le foie, le rein, les os et l'immunocompétence du poumon et de la rate. On s'accorde généralement à penser que les lésions tissulaires graves qui se produisent lors d'une intoxication oxycarbonée aiguë ont une ou plusieurs des causes suivantes : 1) ischémie résultant de la formation de carboxyhémoglobine, 2) inhibition de la libération d'oxygène par l'oxyhémoglobine, 3) inhibition de la fonction du cytochrome cellulaire (par ex. des cytochrome-oxydases) et 4) acidose métabolique. On possède quelques éléments de preuve relativement ténus d'un effet éventuel du monoxyde de carbone sur l'activité fibrinolytique et encore, uniquement en cas d'exposition à de fortes concentrations. De même, certaines données incitent à penser que des effets périnatals sont également possibles (par ex. réduction du poids de naissance, ralentissement du développement postnatal, mort subite du nouveau-né) en cas d'exposition au monoxyde de carbone, mais on manque d'éléments d'appréciation pour pouvoir confirmer qualitativement l'existence d'une telle corrélation chez l'Homme ou établir une relation dose-effet appropriée.

6.6 Adaptation
Les seules preuves que l'on possède de la compensation à court ou à long terme d'un taux élevé de carboxyhémoglobine, ou d'une adaptation à cet état de choses, sont des preuves indirectes. Les données obtenues sur des animaux de laboratoire indiquent qu'un accroissement du taux de carboxyhémoglobine produit des réactions physiologiques qui tendent à contrebalancer les autres effets nocifs de l'exposition au monoxyde de carbone. Ces réactions sont les suivantes :

S'agissant du débit sanguin et de la consommation d'oxygène, les réactions compensatoires à court terme peuvent n'être que partielles ou même totalement absentes chez certains sujets. par exemple, on sait, d'après les études sur les animaux de laboratoire, que le débit sanguin au niveau des coronaires s'accroît à mesure qu'augmente le taux de carboxyhémoglobine et les études cliniques sur des sujets humains montrent que chez un patient souffrant de cardiopathie ischémique, une réaction se produit aux taux les plus faibles (6 % ou moins). On peut en déduire que chez certains cardiaques, les mécanismes de compensation à court terme ne jouent plus pleinement leur rôle. Il apparaît, à la lumière des études neurocomportementales, que l'effet du monoxyde de carbone ne se produit pas systématiquement chez tous les sujets, ni même au cours d'une même étude et on n'a pas mis en évidence de relation dose-effet, c'est-à-dire une intensification avec l'augmentation du taux de carboxyhémoglobine. On peut conclure de ces données que des mécanismes de compensation tels que l'augmentation du débit sanguin, pourraient ne se déclencher qu'à partir d'un certain seuil ou comporter une sorte d'hystérésis. Faute de preuve physiologique directe chez l'animal, ou de préférence, chez l'Homme, cette notion reste ne peut que rester à l'état d'hypothèse. Le mécanisme d'adaptation à long terme, à supposer qu'on puisse le mettre en évidence chez l'Homme, consisterait semble-t-il en en une augmentation du taux d'hémoglobine consécutive à une activation de l'hématopoïèse. Cette modification de la production d'hémoglobine a été observée à plusieurs reprises chez les animaux de laboratoire, mais aucun travail récent n'indique ou ne suggère qu'il en résulte ou résulterait un avantage adaptatif quelconque. De plus, même si l'accroissement du taux d'hémoglobine signe un mécanisme adaptatif, on ne l'a pas mis en évidence pour de faibles taux de carboxyhémoglobine.

7. Exposition au monoxyde de carbone associée à l'altitude, à la prise de médicaments ou de diverses substances chimiques ou encore à une exposition à d'autres polluants atmosphériques ou facteurs environnementaux

7.1 Effets d'une altitude élevée
Il existe de nombreuses études dans lesquelles sont comparés les effets de l'inhalation de monoxyde de carbone et ceux que produit le fait de se trouver à une altitude élevée, mais relativement peu s'intéressent aux effets combinés de ce gaz et de l'altitude. Un certain nombre de données incitent à penser que les deux types d'hypoxie seraient, pour le moins, additifs. Toutefois ces données ont été obtenues dans des conditions où la concentration de monoxyde de carbone était trop élevée pour pouvoir être prise en considération d'un point de vue réglementaire. S'agissant des effets à long terme du monoxyde de carbone inhalé à haute altitude, les études sont encore moins nombreuses. Les études disponibles indiquent qu'il ne se produit pas grand chose au dessous de 110 mg/m3 (100 ppm) et pour des altitudes inférieures à 4570 m. Il est cependant possible que le foetus soit particulièrement sensible aux effets du monoxyde de carbone en altitude; c'est particulièrement vrai lorsque la mère est fumeuse et expose l'enfant qu'elle porte à de fortes concentrations de CO.

7.2 Interaction entre le monoxyde de carbone et les substances ou médicaments divers
On ne possède guère d'informations directes sur une potentialisation éventuelle de la toxicité du CO en cas de prise de médicaments ou de toxicomanie ; certaines données montrent toutefois que ce peut être un sujet de préoccupation. On possède certains indices d'une action pouvant aller dans le même sens ou en sens inverse ; autrement dit que la toxicité du monoxyde du carbone peut être potentialisée par la prise de certains produits ou que les effets, toxiques ou autres, d'un produit peuvent être atténués par une exposition au CO. Presque toutes les données publiées sur cette question concernent la consommation d'alcool. La consommation et l'abus de substances psychoactives et d'alcool sont un aspect universel de la vie sociale. En raison de l'effet du monoxyde de carbone sur les fonctions cérébrales, on peut s'attendre à ce qu'il y ait des interactions entre ce gaz et les substances psychoactives. Malheureusement, peu de travaux de recherche systématiques ont été consacrés à cette question. En outre, parmi les quelques travaux effectués, seule une faible proportion se base sur une modélisation des effets probables de ces associations de substances. Dans ces conditions, il est bien souvent impossible de déterminer si les effets combinés de la prise de diverses substances et d'une exposition au CO sont additifs ou non. Il importe de se rendre compte que l'additivité des effets de plusieurs substances peut avoir de l'importance sur le plan clinique, même si le sujet n'a pas conscience de ce genre de risque. Les principales données relatives à des interactions potentiellement importantes avec le monoxyde de carbone proviennent d'études pratiquées sur l'Homme et l'animal, en présence d'une imbibition alcoolique, études qui montrent que les effets sont au moins additifs. Comme les cas d'exposition au CO en présence d'une imbibition alcoolique sont probablement fréquents, ces résultats prennent un relief accru.

7.3 Exposition combinée au monoxyde de carbone et à d'autres polluants atmosphériques et facteurs environnementaux
Une grande partie des données relatives aux effets combinés du monoxyde de carbone et d'autres polluants présents dans l'air ambiant provient de l'expérimentation animale. Seules quelques études ont porté sur des sujets humains. Les premiers travaux sur des sujets humains en bonne santé, qui concernaient des polluants atmosphériques courants comme le monoxyde de carbone, le dioxyde d'azote, l'ozone ou le nitrate de peroxyacétyle, n'ont pas mis en évidence d'interactions entre ces composés en cas d'exposition combinée. Lors d'études en laboratoire, aucune interaction n'a été observée après exposition à du monoxyde de carbone et à des polluants atmosphériques courants comme le dioxyde d'azote et le dioxyde de soufre. Cependant, on a tout de même constaté un effet additif après exposition combinée à de fortes concentrations de monoxyde de carbone et à du dioxyde d'azote, un effet synergistique étant observé après exposition combinée au monoxyde de carbone et à l'ozone. Des interactions toxicologiques entre des produits de combustion, principalement du monoxyde et du dioxyde de carbone ainsi que du cyanure d'hydrogène, présents à des concentrations caractéristiques de celles qui sont produites par des incendies en plein air ou dans un local, ont provoqué des effets synergistiques après exposition au monoxyde et au dioxyde de carbone, et des effets additifs en présence de cyanure d'hydrogène. On a également observé des effets additifs lorsque du monoxyde de carbone, du cyanure d'hydrogène et de l'oxygène à faible concentration étaient simultanément présents ; l'adjonction de dioxyde de carbone à cette association a produit un effet synergistique. Enfin, d'autres études incitent à penser que certains facteurs environnementaux comme un stress thermique ou le bruit peuvent jouer un rôle important dans les effets toxiques lorsqu'ils s'ajoutent à une exposition à du monoxyde de carbone. Parmi les effets qui ont été ainsi décrits, celui qui pourrait être le plus important dans les cas courants d'exposition humaine consiste dans une diminution des performances physique lorsqu'un stress thermique s'ajoute à une exposition au monoxyde de carbone à la concentration de 57 mg/m3 (50 ppm).

7.4 Fumée de tabac
Tout en étant une source de monoxyde de carbone pour les fumeurs et les non fumeurs, la fumée de tabac contient également diverses substances chimiques avec lesquelles ce gaz pourrait interagir. Les données dont on disposent incitent fortement à penser qu'une exposition momentanée ou chronique au CO contenu dans la fumée de tabac est de nature à affecter le système cardiopulmonaire, mais il est vrai que les interactions potentielles entre le monoxyde de carbone et d'autres composés présents dans la fumée sont autant de facteurs de confusion. En outre, on ne peut affirmer que les effets d'une augmentation du taux de carboxyhémoglobine par suite d'une exposition au CO présent dans l'environnement s'ajoutent à ceux d'une élévation chronique de ce taux, car il peut se produire une certaine adaptation physiologique.

8. Sous-groupes de population courant un risque d'exposition au monoxyde de carbone
La plupart des données dont on dispose au sujet des effets toxiques du monoxyde de carbone portent sur deux groupes de population bien définis : les adultes jeunes en bonne santé et les malades souffrant d'une cardiopathie coronarienne. D'après les effets qui ont été observés, les malades présentant une ischémie d'effort reproductible sont le groupe de population pour lequel on a le mieux établi qu'ils couraient un risque accru de ressentir des effets inquiétants (réduction de la durée de l'exercice physique par suite de l'exacerbation des symptômes cardiovasculaires) en cas d'exposition à des concentration de CO correspondant aux valeurs ambiantes ou quasi-ambiantes et produisant des taux minimaux de carboxyhémoglobine de l'ordre de 3 %. Il existe un autre groupe - plus restreint et constitué de sujets en bonne santé - qui est également réceptif aux effets du CO sous la forme d'une diminution de la durée de l'exercice physique, mais cet effet ne s'observe que pendant un exercice physique de courte durée dans des condition d'effort maximal. Cette réduction de l'aptitude à soutenir un effort prolongé pour des personnes en bonne santé devrait donc concerner davantage les athlètes engagés dans des compétitions que des gens ordinaires vaquant à leurs occupations quotidiennes. On peut toutefois supposer, en se basant sur les résultats cliniques, des considérations théoriques et les données fournies par l'expérimentation animale, que d'autres segments de la population pourraient courir un risque en cas d'exposition au monoxyde de carbone. On peut les regrouper par sexe, par âge (par ex. foetus, nourrissons, personnes âgées), par types génétiques (par ex. porteurs d'hémoglobine anormale), par maladies préexistantes - connues ou non - qui réduisent l'apport d'oxygène aux organes vitaux, ou encore par type de médicaments consommés, de toxicomanie ou en fonction de la qualité de l'environnement (par ex. présence d'autres polluants atmosphériques ou vie à haute altitude). Malheureusement, pour la plupart d'entre eux, on ne possède guère de données expérimentales qui permettraient de définir les risques encourus en cas d'exposition à des concentrations de monoxyde de carbone correspondant aux valeurs ambiantes ou quasi-ambiantes.

9. Intoxication oxycarbonée
La majeure partie de ce document porte sur les effets que des concentrations relativement faibles de monoxyde de carbone peuvent produire chez des sujets humains à des taux de carboxyhémoglobine égaux ou sensiblement égaux aux valeurs les plus faibles qui soient décelables par les techniques biomédicales actuelles. Pourtant, les effets toxiques de ce polluant vont d'anomalies cardiovasculaires ou neurocomportementales subtiles pour de faibles concentrations dans l'air ambiant, à la perte de conscience et à la mort en cas d'exposition instantanée à une forte concentration de monoxyde de carbone. Dans ce dernier cas, la morbidité et la mortalité résultantes peuvent constituer un problème de santé publique non négligeable. Le monoxyde de carbone est responsable d'une forte proportion des intoxications accidentelles et parfois mortelles qui surviennent chaque année dans le monde. Il peut exister, à l'intérieur de locaux comme en plein air, des conditions qui font qu'une petite fraction de la population se trouve exposée à des concentrations dangereuses de ce gaz. A l'extérieur, c'est aux carrefours où la circulation est intense, à proximité des tuyaux d'échappement des moteurs à combustion interne ou de certaines sources industrielles ou encore dans des parkings et des tunnels mal ventilés que la concentration de monoxyde de carbone est la plus élevée. A l'intérieur, les valeurs les plus fortes s'observent dans les habitations dont les poêles ou autres appareils à combustion fonctionnent mal ou ont une évacuation insuffisante ou dont le système d'aération comporte des refoulements. Les symptômes d'une intoxication oxycarbonée aiguë ne sont pas en très bonne corrélation avec le taux de carboxyhémoglobine mesuré à l'arrivée à l'hôpital. Un taux de carboxyhémoglobine inférieur à 10 % est généralement asymptomatique. Lorsque la saturation en carboxyhémoglobine atteint une valeur de 10 à 30 %, les symptômes de l'intoxication oxycarbonée peuvent apparaître; ils consistent en céphalées, faiblesse, nausées, confusion, désorientation et troubles visuels. Dans les cas d'exposition chronique aboutissant à des taux de carboxyhémoglobine compris entre 30 et 50 %, on constate les symptômes suivants : dyspnée d'effort, accroissement de la fréquence respiratoire et cardiaque et syncope. Lorsque le taux de carboxyhémoglobine dépasse 50 %, il peut y avoir coma, convulsions et finalement arrêt cardiaque et respiratoire. L'intoxication oxycarbonée s'accompagne fréquemment de complications (mort immédiate, atteinte du myocarde, hypotension, arythmie, oedème pulmonaire). L'effet le plus insidieux est peut-être l'apparition tardive (dans les 1 à 3 semaines) de séquelles neuropsychiatriques, avec leurs conséquences sur le plan neurocomportemental, notamment chez les enfants. Une intoxication oxycarbonée pendant la grossesse comporte un risque élevé pour la mère, par le fait qu'elle accroît le risque de complications à court terme, de même que pour le foetus par suite du risque de mort foetale, de troubles du développement et de lésions dues à l'anoxie cérébrale. Par ailleurs, ce n'est pas la gravité des troubles présentés par la mère qui permet de juger de celle de l'intoxication foetale. Les intoxications oxycarbonées sont fréquentes, leurs conséquences sont graves et elles peuvent notamment entraîner une mort immédiate, mais aussi des complications et des séquelles souvent négligées. Il convient donc d'encourager les efforts en vue de les éviter, notamment par l'éducation du public et du corps médical.

10. Valeurs-guides recommandées par l'OMS
Les valeurs-guides suivantes (les chiffres en ppm sont arrondis) et durées d'exposition en moyenne pondérée par rapport au temps ont été établies de manière à ce que le taux de 2,5 % de carboxyhémoglobine ne soit pas dépassé, même si le sujet se livre à une activité physique légère ou modérée.